来源：北京商报
作者：胡永新
钢管挥下，小拇指应声骨折——这并非一起突发的工地意外，而是发生在外卖配送站内，一场精心策划、自我施暴的骗局开场。1月19日，北京商报记者了解到，近日，法院的一纸判决，揭开了以骑手张某为首的五人团伙长达近两年的“生意经”：近年来，他们流窜于河北多地，通过入职站点获取保险资格后，通过自残后申请理赔的形式，累计从三家保险公司骗取赔偿金32万余元。
当疼痛成为筹码、伤疤化作利润，这条畸形的“产业链”背后，是保险诈骗犯罪日益职业化、组织化的危险信号。此案绝非孤例，更有甚者为骗取理赔金，竟举起斧头砍向自己的脚趾。那么，面对犯罪形态的“升级”，行业防御体系如何才能避免“版本滞后”？
歧路：从一次获赔到一条“产业链”
张某曾是穿梭在城市大街小巷的普通外卖骑手。一次意外受伤后，他获得了保险赔偿。这笔意料之外的“收入”像一颗种子，在他心中悄然生根发芽。
最初只是一次试探。2023年6月，张某与同行崔某在河北某外卖站点，将手指砸至骨折，伪装成送餐事故。当他们第一次成功骗得数万元赔偿时，这条看似轻松的“致富捷径”彻底改变了张某的人生轨迹。
骗保的诱惑如黑洞般吞噬理智。初次得手后，张某不再满足于小打小闹，开始有意识地招揽成员，逐步组建起一个分工明确的诈骗团伙。
到2024年5月，这个团伙已经形成一套完整的操作流程：安排成员入职外卖站点获取保险资格，然后用钢管砸伤其手指、伪造事故现场，最后申请理赔。
他们流窜河北多地，甚至将作案目标扩展到三家不同保险公司，累计作案8起，骗保金额高达32万余元。
2025年4月至7月，张某等5人先后主动投案，如实供述罪行。至此，这场由“赔偿金甜头”滋生的系列骗保案终于落幕。
由于可以获利，这样的诱惑对部分人群具有较大吸引力，在这一背景下，自残骗保已从个别案例演变为有组织的犯罪活动。
2025年，嘉峪关市公安局破获的甘肃省首例自残式保险诈骗案中，犯罪团伙涉及全国10家保险公司，诈骗金额高达263.5万元。更令人震惊的是，有些骗保者手段极为极端。一名女子为了骗取保险金，竟然用斧头砍断了自己的两根脚趾。她在购买了18种保险后，通过自残方式企图骗取多家保险公司共计43万元的理赔款。
上述案件背后体现了共同特征：即多次实施骗保，同时，犯罪者往往购买多款保险产品。
在业内人士看来，相关人员之所以能够屡屡得手，与行业存在的结构性漏洞密切相关。在北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云看来，一是市场竞争中，保险公司为了提高服务质量，追求缩短理赔时间，不断提升理赔便利性。线上提供电子理赔资料即可。虽然提升了正常客户的便利性，但也让弄虚作假者更容易得手。二是保险公司之间信息共享不畅通或者不及时。
“首先，上述外卖员骗保案中，张某的第一次意外受伤获得了两笔保险理赔。应该是投保了多份意外险或者雇主责任险，从而获得了多份理赔。”杨泽云表示，实际中，正常情况下，意外险或者雇主责任险一般投保一份即可，但同时投保多份的，特别是向多家保险公司投保多份意外险或者雇主责任险的，极有可能涉嫌保险欺诈。由于保险公司之间信息共享有限，难以发现此类风险。
保险公司之间的信息壁垒使得同一团伙可以针对不同公司反复作案。杨泽云认为，同一被保险人在不同保险公司之间较短时间内多次投保以及索赔，都应该引起保险公司预警。但实际中，因为保险公司之间信息共享不畅通或者不及时，使得张某等人多次投保和理赔，且都成功。
漏洞：当“黑产”升级遇上行业“信息孤岛”
保险诈骗，这一行业内的顽疾已悄然完成“转型升级”。过去或许是个人一时贪念的偶发行为，如今却日益呈现出组织化、产业化的“黑灰产”特征。犯罪手段如同病毒般不断变异翻新，侵袭的险种范围也在持续扩张。
业内人士勾勒出当前保险诈骗犯罪的几张典型面孔：车险、人身意外险等传统领域仍是“重灾区”；犯罪手段花样翻新，目标险种不断增加；犯罪主体愈发职业化，团伙作案成为趋势；与此同时，更具隐蔽性的欺诈风险也在潜滋暗长。
值得注意的是，这股暗流正从传统的车险、意外险向更广泛的领域弥漫，例如雇主责任险、团体意外险乃至电商场景下的运费险。尤其值得警惕的是，本应作为企业用工安全“防护盾”的雇主责任险，在一些不法分子手中竟异化成“摇钱树”。他们精准利用保险公司在承保审核、理赔调查等环节可能存在的漏洞，通过虚构劳动关系、伪造事故证明材料等多种手段进行骗保，让保障变成了投机。
这些行为不仅直接侵害了保险机构和诚实客户的合法权益，个别甚至酿成“人伤骗保”的悲剧，严重威胁群众财产与人身安全，搅乱了整个金融保险市场的秩序。
进一步而言，骗保一旦得逞，代价可能由各行业、更多领域共同承担。杨泽云表示，其负面影响是连锁式的：最直接的是给保险业带来经济损失，如外卖员骗保案件的30余万元；或将推高保险产品的整体赔付率，最终可能导致所有诚实投保人的费率上涨；保险公司为应对欺诈，不得不投入更多成本构建防御系统，抬升了运营成本；更深远的是，可能损害如外卖骑手等特定职业群体的整体形象，进而引发针对该群体的保险政策收紧与保费上升。
那么，在当前环境下，识别和判定这类骗保究竟难在何处？杨泽云指出了几个核心矛盾。在杨泽云看来，保险投保和理赔便利性与保险的风险防范之间存在着此消彼长的关系。此外，保险公司之间因为市场竞争，难以及时共享客户投保信息。多次投保甚至多次理赔等涉嫌保险欺诈的信息难以被及时发现。实际上，可能还涉嫌保险从业者内外勾结。
河南泽槿律师事务所主任付建则从法律实践角度补充了取证的现实困境。付建表示，《中华人民共和国刑法》规定，保险诈骗罪的核心是投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金。由于客观的损害事实已经发生，且索赔数额较小，如果工作人员进行现场核实调查，成本较高；故意制造事故或者意外产生事故的证明，需要大量的人力物力。
破局：织一张全国联防的“智能防诈网”
面对日益专业化、团伙化的保险诈骗挑战，“头痛医头、脚痛医脚”的被动反应已然不够，构建一张从源头预警到事后打击的立体“防诈网”成为当务之急。
2024年4月至11月，公安部联合金融监管总局开展的保险诈骗犯罪专项打击行动，正是一次强有力的联合亮剑。此次行动成功侦破了一批大案要案，更关键的是，探索出了一套高效精准的线索筛查与行刑衔接模式，为常态化的反欺诈工作打下了基础。
科技赋能是这张防诈网上最关键的经纬线。专项打击期间，各级金融监管部门充分利用反欺诈信息平台等智能工具，融合公安警务资源，将可疑线索筛查、欺诈定位的准确性提升到了新高度，累计向公安机关移送有效线索超过1.2万条。地方上亦有成功实践，例如上海搭建的医疗电子票据和人身险信息服务平台，就实现了跨机构的医疗发票核验与重复理赔查验，从技术上打破了信息壁垒。
2025年，金融监管总局稽查局局长李有祥参加公安部新闻发布会时表示，下一步，金融监管总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
这张网要织得又密又牢，关键在于“共享”与“联动”。杨泽云表示，大数据筛查在相关案件中已经显现成效，但更需要保险公司之间放下市场竞争的不合作思维，选择信息共享，才能真正实现大数据筛查及时有效。同时，在保险公司系统中，也应有相关风险的预警机制。此前暴露的同一投保人多次投保航班延误险欺诈以及电商运费险欺诈案例，相信保险公司会因为之前相关的欺诈风险案例而采取相关应对措施，外卖骑手相关保险可借鉴航班延误险、电商运费险等反欺诈经验。此外，车险和医疗保险是保险欺诈频发领域，车险的保险公司信息共享经验以及医疗保险与医保局合作共享数据的经验也可为外卖骑手的相关保险提供反欺诈的经验。
付建也认为，根据目前的情况，可以通过大数据筛查来进行风险评估。保险公司可以收集、使用投保人的投保记录、理赔数据等信息，建立风险预警机制。
对于保险公司而言，主动从源头堵住漏洞是根本。业内共识是，必须加强承保端的风险控制，严格审核投保资质；利用大数据和人工智能监测异常投保行为；在理赔环节，强化实地查勘、多源信息核对。更宏观的构想是，由保险行业协会牵头，建立一个全国性的反欺诈信息平台，实现跨公司、跨地区的黑名单与可疑案件实时共享。在合法合规的前提下，进一步探索与社保、税务、司法等外部数据系统的联动，通过交叉验证构建更坚固的防火墙，并针对跨区域重大案件建立高效的行业协同调查机制。只有当行业内外形成联防共治的合力，才能真正遏制保险欺诈的暗流，守护好保险契约的公平与诚信基石。
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责任编辑：王馨茹
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